Δημοσίευση στο περιοδικό fΖΗΝ

 Τι είναι η δυσφωνία

Οι διαταραχές στη φωνή είναι  από τα συνηθέστερα συμπτώματα που οδηγούν σε αναζήτηση ιατρικής συμβουλής και βοήθειας. Αυτές μπορεί να εκδηλωθούν με μία μεγάλη ποικιλία χαρακτηριστικών αλλαγών της ποιότητας, του τόνου ή της έντασης της φωνής, αλλά και της φωνητικής προσπάθειας, αλλά και με άλλες μορφές, όπως η πλήρης αφωνία, η εύκολη κόπωση ή ο πόνος κατά την ομιλία, το αίσθημα ξένου σώματος ή φλέματος στο λαιμό, ενώ ενδέχεται να συνδυάζονται και με προβλήματα στην κατάποση αλλά και στην αναπνοή (δύσπνοια). Το σύνολο αυτών των διαταραχών περιγράφεται με τον ιατρικό όρο δυσφωνία και αφορά περίπου στο 1% των ασθενών που προσέρχονται στον γιατρό, αλλά και ένα ποσοστό της τάξεως του 10% που δεν αναζητούν ιατρική συνδρομή.

Η βραχνάδα (βράγχος φωνής) είναι ο συχνότερα χρησιμοποιούμενος από τους ασθενείς όρος όταν θέλουν να περιγράψουν μεταβολές στη φωνή τους. Πρόκειται (και αυτό ισχύει για όλες τις δυσφωνίες) για ένα σύμπτωμα και όχι για μία νόσο. Συνήθως οφείλεται σε προβλήματα των φωνητικών χορδών, δύο σχηματισμών στο λάρυγγα, το όργανο που εξυπηρετεί δύο θεμελιώδεις λειτουργίες του σώματος: της αναπνοής και της ομιλίας. Ο λάρυγγας είναι ένα σύνθετο όργανο, τμήμα του αναπνευστικού συστήματος του ανθρώπου, το οποίο μεσολαβεί μεταξύ του φάρυγγα και της τραχείας, και αποτελείται από έναν πολύπλοκο συνδυασμό χόνδρων και μυών.  Στη διεθνή βιβλιογραφία αναφέρεται και ως «κουτί της φωνής» (voice box). Οποιαδήποτε μεταβολή στο βλεννογόνο που τον καλύπτει, στη νεύρωσή του, στον νευρομυϊκό συντονισμό ή στη μάζα του συνολικά, αλλά ιδιαίτερα στο τμήμα των φωνητικών χορδών, έχει άμεσο αντίκτυπο στην παραγόμενη φωνή, τον οποίο και αντιλαμβάνεται εύκολα ο ασθενής, αλλά και το περιβάλλον του.  Με τον τρόπο αυτό, το σώμα μας μας ειδοποιεί έγκαιρα για το πρόβλημα που αντιμετωπίζει το συγκεκριμένο όργανο.

Εκπαιδευτικοί, τραγουδιστές, δημοσιογράφοι, δικηγόροι, πωλητές, ιερείς, ηθοποιοί, τηλεφωνητές και γενικότερα άνθρωποι που χρησιμοποιούν τη φωνή τους στην εργασία τους, οι λεγόμενοι “επαγγελματίες φωνής”, είναι οι συνηθέστεροι υποψήφιοι για προβλήματα φωνής, λειτουργικού τύπου κυρίως, χωρίς αυτό να σημαίνει πως οι δυσφωνίες αφορούν αποκλειστικά αυτούς. Παραμένει γεγονός όμως πως προβλήματα δυσφωνίας καταγράφονται σε αυτές τις ομάδες με πολύ μεγαλύτερη συχνότητα σε σχέση με το γενικό πληθυσμό.

Πότε θα πρέπει να απευθυνθούμε σε γιατρό -Πότε θα πρέπει να ανησυχήσουμε

Ευτυχώς οι περισσότερες αιτίες που προκαλούν δυσφωνία δεν είναι σοβαρές και το σύμπτωμα παρέρχεται σε μικρό χρονικό διάστημα. Αν ωστόσο η αλλαγή στη φωνή επιμένει για περισσότερο από δύο –ή κατά άλλους- τέσσερεις εβδομάδες, τότε πρέπει να αναζητηθεί ιατρική βοήθεια, από τον ειδικό Ωτορινολαρυγγολόγο, γιατί υπάρχει το ενδεχόμενο η μεταβολή της φωνής να υποκρύπτει και ορισμένες σοβαρές παθήσεις.

Εκτός όμως από την παράταση της δυσφωνίας για περισσότερο από δύο εβδομάδες, θα πρέπει να κινητοποιηθούμε αν συνυπάρχει:

• Χρήση νικοτίνης και αλκοόλ
• Αιμόπτυση
• Δυσκολία στην κατάποση (δυσφαγία, οδυνοφαγία)
• Ωταλγία
• Δύσπνοια (που εμποδίζει τις φυσιολογικές δραστηριότητες)
• Διόγκωση τραχηλικών λεμφαδένων
• Νευρολογικά συμπτώματα
• Τραύμα
• Απώλεια βάρους
• Επιδείνωση της βραχνάδας
• Εισροφήσεις
• Βραχνάδα μετά από χειρουργική επέμβαση

Τι περιλαμβάνει η εξέταση

Κατά την επίσκεψη στον Ωτορινολαρυγγολόγο, λαμβάνεται ένα αναλυτικό ιστορικό για το χρόνο και τρόπο έναρξης της δυσφωνίας, τη διάρκειά της, τις πιθανές διακυμάνσεις που εμφανίζει, τα συνοδά προβλήματα υγείας γενικής φύσεως, αλλά και τις συνήθειες  και τον τρόπο ζωής του ασθενούς, καθώς πολλές από αυτές να λειτουργήσουν ερεθιστικά, προκαλώντας διαφορετικού τύπου δυσφωνίες. Πρόκειται για παράγοντες που τους χαρακτηρίζουμε προδιαθεσικούς, και εδώ συγκαταλέγονται κυρίως:

• Η κακή χρήση της φωνής, τόσο σε ποσότητα όσο και σε ποιότητα (δυνατή ομιλία, πολλές ώρες συνεχούς ομιλίας, ομιλία με ένταση, σε υψηλούς τόνους)
• Χρήση ερεθιστικών ουσιών, όπως ο καπνός και το αλκοόλ
• Η ύπαρξη γαστρο-οισοφαγικής ή λαρυγγο-φαρυγγικής παλινδρόμησης (ΓΟΠ, ΛΟΠ)
• Η έκθεση του αναπνευστικού συστήματος σε ερεθιστικούς χημικούς παράγοντες, κυρίως λόγω επαγγέλματος

Στη συνέχεια διενεργείται μία πλήρης Ωτορινολαρυγγολογική εξέταση, η οποία και ολοκληρώνεται με μία διαδικασία που ονομάζεται λαρυγγοσκόπηση (ενδοσκόπηση λάρυγγα). Αυτή αποτελεί τον κύριο και απαραίτητο τρόπο ελέγχου του οργάνου και παλαιότερα γινόταν με τη βοήθεια ενός καθρέφτη, μέσα από το στόμα του ασθενούς (έμμεση λαρυγγοσκόπηση). Πλέον η χρήση του καθρέπτη έχει αντικατασταθεί από τη χρήση των ενδοσκοπίων. Πρόκειται για λεπτούς σωλήνες, που διαθέτουν φωτισμό και παρέχουν οπτική πρόσβαση στο λάρυγγα, είτε μέσα από το στόμα (άκαμπτο λαρυγγοσκόπιο), είτε μέσα από τη μύτη (εύκαμπτο ρινολαρυγγοσκόπιο). Τα ενδοσκόπια συνδέονται με σύστημα μετάδοσης της εικόνας και καταγραφής αυτής μέσω κάμερας (βιντεολαρυγγοσκόπηση). Η εξέταση αυτή της άμεσης λαρυγγοσκόπησης είναι ελάχιστα ενοχλητική και γενικά πολύ καλά ανεκτή από τον ασθενή, δεν απαιτεί νάρκωση - αν και σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί η εφαρμογή τοπικού αναισθητικού για να μειωθούν τα αντανακλαστικά του ασθενούς - διαρκεί πολύ λίγο, ενώ το ποιο ενδοσκόπιο θα προτιμηθεί εξαρτάται από τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του ασθενούς. Με τον τρόπο αυτό έχουμε μία άμεση εποπτεία του συνόλου του λάρυγγα και των γύρω περιοχών, που μας επιτρέπει να εντοπίσουμε ή να αποκλείσουμε με βεβαιότητα, κάποια πιθανή παθολογία, και να οδηγηθούμε σε μία πιθανή διάγνωση. Η στροβοσκόπηση είναι μία εξελιγμένη τεχνική λαρυγγοσκόπησης, που μας επιτρέπει εκτός των άλλων την καταγραφή του τρόπου με τον οποίο πάλλεται ο βλεννογόνος των φωνητικών χορδών και μεταδίδεται το φωνητικό κύμα. Χάρις σε αυτή είναι δυνατή η ανίχνευση λεπτών διαταραχών λειτουργικής κυρίως φύσεως, αλλά και ανατομικών ανωμαλιών, που αλλοιώνουν τη φωνή, συμπληρώνει τον κλασσικό ενδοσκοπικό έλεγχο και είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στη διάγνωση και αντιμετώπιση προβλημάτων σε επαγγελματίες φωνής, όπως οι τραγουδιστές.

Σε τι μπορεί να οφείλεται μία βραχνάδα

Από την εξέταση μπορεί να αναδειχθούν τα παρακάτω αίτια μίας μεταβολής της φωνής:

Οργανικά αίτια

• Κοινό κρυολόγημα και ιογενείς λοιμώξεις ανώτερου αναπνευστικού (οξεία λαρυγγίτιδα)(42,1%).
• Χρόνια λαρυγγίτιδα και συνδυασμός της με ΓΟΠ (9,7%)
• Καλοήθεις παθήσεις των φωνητικών χορδών: Κομβία (κάλοι), πολύποδες, κύστεις, θηλώματα λάρυγγα, πολυποειδής εκφύλιση φωνητικών χορδών (10-31%)
• Κακοήθεις όγκοι (καρκίνος του λάρυγγα)(2,2-3%)
• Τραύμα στο λάρυγγα

Λειτουργικά αίτια (χωρίς οργανική παθολογία)

• Λειτουργική δυσφωνία - Κακή χρήση φωνής (σε διάρκεια, ένταση, τρόπο)(30%)
• Πρεσβυφωνία (φυσιολογική γήρανση της φωνής) (2%)

Νευρολογικά αίτια

• Παράλυση φωνητικών χορδών, ιδιοπαθής (2,8-8%)
• Ν. Parkinson
• Σπαστική δυσφωνία
• Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο
• Ιατρογενής κάκωση

Ωστόσο, σε περιπτώσεις που δεν εντοπίζεται το προφανές αίτιο της βραχνάδας από την λαρυγγοσκόπηση, και με βάση τις πληροφορίες που έχουμε ήδη συλλέξει από τον ασθενή, μπορεί να προσανατολιστούμε και σε κάποιες σπανιότερες καταστάσεις που μπορεί να εμπλέκονται, όπως:

• Προβλήματα θυρεοειδούς αδένα
• Αλλεργίες
• Ρευματικά νοσήματα (ρευματοειδής αρθρίτιδα, κολλαγονώσεις, κα)
• Κοκκιωματώδη νοσήματα (φυματίωση, σαρκοείδωση)
• Τραύμα
• Φαρμακευτικά αίτια
• Ψυχογενείς παράγοντες (2%)

Θα πρέπει να τονίσουμε ότι ιδιαίτερη σημασία έχει για τον κλινικό γιατρό η αξιολόγηση της ποιότητας της φωνής, καθώς διαφορετικά προβλήματα των φωνητικών χορδών προκαλούν και συνδυάζονται με διαφορετικού τύπου αλλοίωση της φωνής. Έτσι, η αλλαγή στη φωνή που προκαλεί για παράδειγμα μία οξεία λοίμωξη είναι πολύ διαφορετική από εκείνη που προκύπτει από την παρουσία πολυπόδων στο λάρυγγα, όπως και από εκείνη που οφείλεται σε παράλυση μίας φωνητικής χορδής. Εξαιρετικά σημαντικός παράγοντας είναι και η διάρκεια του συμπτώματος όπως αναφέρθηκε ήδη, αλλά και η σταθερότητα αυτού-μια διαλείπουσα βραχνάδα παραπέμπει σε λειτουργικά ως επί το πλείστον αίτια, σε αντίθεση με μία μόνιμη αλλαγή, που μας προετοιμάζει για κάτι το οργανικό. Ανάλογα με τα ευρήματα της λαρυγγοσκόπησης, ο γιατρός μπορεί να ζητήσει και ορισμένες επιπλέον εξετάσεις, όπως εργαστηριακές εξετάσεις αίματος, απεικονιστικό έλεγχο (αξονική ή μαγνητική τομογραφία), έλεγχο της λειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα, ή γαστροσκόπηση.

Τι μπορεί να γίνει θεραπευτικά

Η θεραπεία της βραχνάδας και της δυσφωνίας γενικότερα είναι αιτιολογική και εξατομικευμένη.

 Σε γενικές γραμμές, οι λειτουργικές διαταραχές αντιμετωπίζονται ικανοποιητικά με λογοθεραπεία, ενώ οι οργανικές απαιτούν συνήθως χειρουργική παρέμβαση ή και συνδυασμό με λογοθεραπεία. Η φαρμακευτική θεραπεία έχει θέση και αποτέλεσμα σχεδόν αποκλειστικά στη χρόνια λαρυγγίτιδα που προκαλείται από ΓΟΠ, ενώ η χρήση των κορτικοστεροειδών σε λοιμώξεις είναι αμφιλεγόμενη.

Πιο αναλυτικά, στις λοιμώξεις του αναπνευστικού που προκαλούν βραχνάδα, έως και αφωνία (πλήρη αδυναμία φώνησης), η φωνητική ανάπαυση και η ενυδάτωση είναι το κλειδί και στις περισσότερες περιπτώσεις αρκεί, έως ότου ο λάρυγγας επανέλθει στην προηγούμενη του κατάσταση. Θα πρέπει να τονισθεί ότι σε αυτές τις περιπτώσεις η προσπάθεια να ψιθυρίσουμε ή να «βγάλουμε» φωνή, μόνο κακό μπορεί να προκαλέσει και να καθυστερήσει την ανάρρωση. Σε επίμονες περιπτώσεις η χορήγηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων ή και κορτικοστεροειδών ωστόσο μπορεί να επισπεύσει την αποκατάσταση.

Όταν διαγνωσθεί μία λειτουργική δυσφωνία, τότε ο ασθενής πρέπει να εκπαιδευτεί ώστε να συμπεριφέρεται στο λάρυγγά του με καλύτερο τρόπο. Αυτό περιλαμβάνει φυσικά προσπάθεια του ατόμου για λιγότερη και καλύτερη χρήση της φωνής του, αλλά  απαιτείται και η βοήθεια εξειδικευμένου επιστήμονα, του λογοθεραπευτή, ο οποίος αναλαμβάνει να διδάξει στον ασθενή τον τρόπο με τον οποίο θα εξαλείψει την επιβλαβή φωνητική συμπεριφορά, θα τροποποιήσει τους παράγοντες που εμπλέκονται και θα συμβάλλει στην αποκατάσταση μετά από πιθανή χειρουργική παρέμβαση, όταν υπάρχει και οργανική βλάβη που πρέπει να αφαιρεθεί, όπως κομβία ή πολύποδες. Η διάρκεια της θεραπείας είναι 4-8 εβδομάδες περίπου, με μία ή δύο συνεδρίες ανα εβδομάδα, αναλόγως της φύσης του προβλήματος.

Πότε χρειάζεται χειρουργείο

Αν τέλος, κατά την εξέταση διαπιστωθεί κάποιο εύρημα στο λάρυγγα, είτε η φύση του είναι σαφής από την λαρυγγοσκόπηση είτε όχι, απαραίτητη είναι η χειρουργική του αφαίρεση. Αυτή μπορεί να είναι πλήρης ή μερική (βιοψία) υπό γενική αναισθησία, ανάλογα με την περίπτωση, ώστε να διευκρινισθεί η φύση του προβλήματος. Πρόκειται για μια παρέμβαση που γίνεται μέσω της χειρουργικής επέμβασης της μικρολαρυγγοσκόπησης. Αυτή διενεργείται υπό γενική αναισθησία, μέσα από έναν σωλήνα που μας επιτρέπει να έχουμε πρόσβαση στο λάρυγγα, χωρίς εξωτερικές τομές. Είναι σχετικά μικρής διάρκειας και ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει άμεσα στο σπίτι και τις υποχρεώσεις του, με μόνη εξαίρεση το γεγονός ότι θα πρέπει να κάνει αφωνία για 7 με 10 ημέρες, ώστε να επουλωθεί ικανοποιητικά ο βλεννογόνος των φωνητικών χορδών. Η επέμβαση μπορεί να γίνει με τη χρήση κλασσικών χειρουργικών εργαλείων ή –συνηθέστερα πλέον- με τη βοήθεια LASER  ή ραδιοσυχνοτήτων. Η παρέμβαση αυτή μας επιτρέπει να ελέγξουμε το λάρυγγα στο σύνολό του υπό συνθήκες ηρεμίας (δεδομένου ότι ο ασθενής έχει λάβει αναισθησία), να εντοπίσουμε και άλλες πιθανές βλάβες, πέραν όσων ανέδειξε η λαρυγγοσκόπηση, να αφαιρέσουμε πλήρως ή μερικώς (αναλόγως την αιτιολογία) την βλάβη και να αποστείλουμε το υλικό για παθολογοανατομική εξέταση, η οποία θα μας δώσει την οριστική διάγνωση.

Στις περιπτώσεις που διαγνωσθεί κακοήθεια, η περαιτέρω αντιμετώπιση μπορεί να είναι χειρουργική, με ακτινοθεραπεία, χημειοθεραπεία ή συνδυασμό αυτών. Αυτό θα καθορισθεί από τον θεράποντα ιατρό, αφού ολοκληρωθεί ο έλεγχος που θα οδηγήσει στη σταδιοποίηση, όπως λέγεται, της νόσου.

Τι μπορούμε να κάνουμε για να προφυλαχθούμε-Υπάρχει Πρόληψη?

Υπάρχει δυνατότητα, ακολουθώντας κάποιες οδηγίες, να μειώσουμε την πιθανότητα εμφάνισης βραχνάδας και άλλων διαταραχών της φωνής. Αυτές έχουν σαν κύριο στόχο την τροποποίηση των παραγόντων του τρόπου ζωής που έχουν αποδεδειγμένα επίδραση στην εμφάνιση δυσφωνιών. Συγκεκριμένα, οι συστάσεις σε αυτή την κατεύθυνση είναι οι ακόλουθες:

• Αν καπνίζετε, σταματήστε
• Αποφύγετε παράγοντες που προκαλούν αφυδάτωση, όπως το αλκοόλ και η καφεϊνη
• Αποφύγετε το παθητικό κάπνισμα
• Πίνετε άφθονο νερό
• Διατηρείτε φυσιολογική υγρασία στο περιβάλλον όπου ζείτε
• Προσέξετε τη διατροφή σας
• Προσπαθήστε να κάνετε καλή χρήση της φωνής σας, αποφύγετε τις φωνές και το ψιθύρισμα

Συνοπτικά

Η βραχνάδα, και γενικότερα οι αλλοιώσεις στη φωνή μας, αποτελούν ένα άμεσο και θορυβώδη τρόπο του οργανισμού να μας ειδοποιήσει ότι κάτι δυσλειτουργεί στο ζωτικό όργανο της ομιλίας και της αναπνοής, το λάρυγγα. Τις περισσότερες φορές τα προβλήματα που υποκρύπτονται είναι αθώα και αντιμετωπίσιμα, ωστόσο η έγκαιρη αναζήτηση βοήθειας από τον εξειδικευμένο Ωτορινολαρυγγολόγο, είναι απαραίτητη για να προσφέρει την ορθή διάγνωση και λύση, αλλά και να μας προφυλάξει από σοβαρότερα νοσήματα που ενδεχομένως ευθύνονται για τη δυσφωνία, αναδεικνύοντάς τα σε πρώιμο στάδιο.

Καθώς η ομιλία είναι ένα - μοναδικό στη φύση - χαρακτηριστικό του ανθρώπινου είδους,  το μέσο που επιτρέπει την επικοινωνία μεταξύ των ανθρώπων και το οποίο υπηρετείται από τη φωνή, οποιαδήποτε εκδήλωση προβλήματος σε αυτή έχει άμεση επίπτωση στην αλληλεπίδρασή μας με τους συνανθρώπους μας και τον κόσμο. Είναι επομένως, ένα αγαθό που οφείλουμε να διαφυλάττουμε. Αυτός είναι και ο λόγος που η δυσφωνία αποτελεί ένα σύμπτωμα που δεν πρέπει να υποτιμούμε, αλλά  αντίθετα, οφείλουμε να το διερευνούμε χωρίς καθυστέρηση. Άλλωστε, ας μην ξεχνάμε πως η φωνή μας είναι ο πρώτος και κύριος σύνδεσμος μεταξύ του σώματος και του μυαλού!

Βιβλιογραφία

https://www.asha.org/PRPSpecificTopic.aspx?folderid=8589942600&section=Overview

https://www.entnet.org/content/clinical-practice-guideline-hoarseness-dysphonia

https://www.entnet.org/sites/default/files/uploads/PracticeManagement/Resources/_files/hoarseness_preventiontable_source.pdf

https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/0194599817751030

https://emedicine.medscape.com/article/864671-overview

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4458789/